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生年月日  ※西暦でご記入下さい。 【例】2007.08.06
出生時間   
出生時の身長・体重 身長 cm 体重

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お名前(ひらがな)  【例】 ゆうた

メモリー写真立てをお申し込みの方はご記入下さい。
お名前  【例】Yuta Tokimitsu
生年月日  【例】2010.9.30
出生時間   
出生時の身長・体重 身長 cm 体重
血液型
星座 座 【例】うお座

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お名前  【例】時光 癒蒔
生年月日  【例】平成20年2月7日
出生時間   
出生時の身長・体重 身長 cm 体重
血液型
星座 座 【例】うお座
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アクリル製命名色紙掛をお申し込みの方はご記入下さい。
お名前  ふりがな
【例】癒蒔                   【例】ゆま

生年月日  【例】平成20年2月7日
星座 座 【例】うお座
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        【例】雄大                    【例】真梨子  

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